Варикоцеле

Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика. Встречается с частотой 10-15%.

Обычно это заболевание обусловлено врожденными анатомическими предпосылками, при которых отток крови от левого яичка в почечную вену затруднен в вертикальном положении. Мало того, кровь при этом может даже следовать в обратном направлении. Основным внешним проявлением является увеличение левой половины мошонки, появление контурирующих через кожу варикозно-расширенных вен. Очень редко пациент может отмечать не сильные тянущие боли, особенно после физической нагрузки в вертикальном положении тела.

К косвенным признакам поражения яичка относят его отвисание (орхиоптоз). Это связано вот с чем. Мошонка является органом терморегуляции, температура в мошонке ниже на 1 градус температуры тела. В кожу мошонки вплетена мышца поднимающая яичка (кремастер). Если яичку «холодно» – оно подтягивается к промежности, если «жарко» – мышца расслабляется и яичко отдаляется от промежности.
При варикоцеле в мошонке скапливается неушедшая венозная кровь, скапливаются продукты обмена вещества, затрудняется приток крови по артериям, повышается температура. Мышца кремастер сначала расслабляется, потом атрофируется и яичко отвисает ниже и ниже относительно противоположного. Это доказывается снижением или отсутствием кремастерного рефлекса, который обязательно должен быть исследован врачем-урологом при осмотре!

Тема варикоцеле постоянно возбуждает большой интерес в медицинских кругах и постоянно является центром дискуссий на научных мероприятий различного уровня. Достаточно сказать, что предложено более 100 методик различных вмешательств для лечения этого заболевания!

Почему же сохраняется такой интерес?

1. Это наиболее частая патология, встречающаяся при мужском бесплодии.

2. Когда оно появляется у подростков – никто не в силах сказать пострадает ли детородная функция или нет?

3. Не все больные с варикоцеле имеют нарушение детородной функции

4. Радикально прооперировать (т.е. убрать все варикозно расширенные вены, как при варикозе на ногах) невозможно, т.к. крови не куда будет от яичка оттекать

5. Анатомия левой и правой половин тела не симметрична и слева кровоток по венам яичка более затруднен. С другой стороны варикоцеле развивается не у всех мальчиков!

Однако, уважаемый читатель, мне бы не хотелось нагружать Вас объемом специальной медицинской информации, которая на первый взгляд несведущего человека, может показаться противоречивой.
Я хочу познакомить Вас с принятой во всем мире тактикой лечения пациентов с варикоцеле.

Первое, о чем нужно сказать – классификация.

К сожалению, здесь есть разночтения между представлениями врачей ультразвуковой диагностики и врачами клиницистами урологами.

Итак, медицина в настоящее представляет собой очень большой объем знаний по разным разделам. Порой разные ветви этого большого дерева имеют свой взгляд на одну проблему. Варикоцеле как раз тот случай.

Есть классификация клиническая, составленная урологами. Она отражает функциональное состояние яичка и потенциальный риск его поражения. Дает ответ на вопрос оперировать или нет!
Вот она:

Субклиническая степень – патологический (более 2,0сек) рефлюкс (обратный кровоток) регистрируется только при дуплексном сканировании (УЗИ).

I степень – рефлюкс определяется при пальпации (прощупывании) во время натуживания пациента

II степень – определяется утолщенный канатик припальпации

III степень – варикозно-расширенные вены контурируются через кожу и определяются визуально, как правило в так же выявляется атрофия яичка (оно уменьшено в размерах и более мягкое)

С другой стороны есть классификация составленная врачами ультразвуковой диагностики. Она описывает изображение на экране. Это тоже важно. Но она описывает структуру, но не функцию! И не дает ответа на вопрос: «что делать?».

Вот она:

I степень – варикозно-расширенные вены определяются до уровня верхнего полюса яичка.
II степень – варикозно-расширенные вены определяются до уровня средней трети яичка.
III степень – варикозно-расширенные вены определяются до уровня нижнего полюса яичка

Вы видите разницу? Каждая из них преследует свои цели внутри своей специальности. Но решение об операции принимает врач уролог, и он в этом главный!

К сожалению, не редко приходится с прискорбием видеть, как показания к операции выставляются только лишь по заключению УЗИ, видя там вторую степень! Но ведь это разные вторые степени!!!

NB! Именно поэтому я прошел первичную специализацию по ультразвуковой диагностике и САМ всем своим пациентам выполняю УЗИ.

Лечение варикоцеле

Варикоцеле – это заболевание, которое потенциально может при вести к мужскому бесплодию

Все показания к операции есть при 2-й и 3-й степени заболевания (по урологической классификации).

При Варикоцеле 1й степени – операция возможна при наличии факторов риска (наличие иных форма варикоза; наследственность; характер труда, спортивные нагрузки) и медицинских проблем (бесплодие).

Субклиническое варикоцеле – проводится наблюдение, коррекция режима нагрузок, возможно приема ряда препаратов. Переоценка ситуации проводится в среднем через 6 месяцев.

Если Варикоцеле 2й и 3й степеней впервые выявлено в возрасте до 18 лет – операция обязательна!
В возрасте старшее 18 лет тактика определяется согласно результатам спермограммы. Если есть изменения – операция обязательна. Если изменений нет – тактика обсуждается с пациентом и принимается совместное решение:

А) все равно оперировать, не дожидаясь изменений

Б) находится под наблюдением и только при появлении угрожающих симптомов  решиться на операцию.

Как лечить?

В основном – это операция. Вопрос в том – какая?

Уважаемый посетитель моего сайта, что бы разобраться во множестве операций, давайте проследим принципы основных групп вмешательств разделенных по уровню перевязки вен яичка.

1. Операции по надпаховой перевязке.

В нашей стране чаще всего выполняются операции Иваниссевича и Паломо, но есть и другие. Технически они самые простые, но и наименее результативные. Кстати, к этому относится и лапароскопическое вмешательство (через проколы)! В целом рецидив после них развивается в 12-25% случаев. Период восстановления после них достаточно длителен по меркам сегодняшнего дня 4-6 дней. После лапароскопии восстановление идет быстрее, но собственно результат от этого не меняется.
51b748cd21e27

Вид послеоперационного рубца через 2 года после операции.

2. Операции по чрезпаховой перевязке

В свое время их активно использовали, но на тот момент технологического развития хирургии они были очень травматичны, разрушали паховый канал и были на время оставлены.
Вернуть этот доступ в практику удалось в середине 2000-х годов по результатам моей докторской диссертации. Я разработал новую методику, запатентовал её. Позднее, через 2 года, её повторили урологи из Турции и Южной Кореи. Эта операция может быть выполнена практически амбулаторно. Ходить можно уже через 2-3 часа после операции. Доля рецидивов составила 4%.

51b748afe4ca7

Вид послеоперацинного рубца через 1 год после операции.

3. Подпаховые операции

В настоящее время во всем мире наиболее распространены. Перевязка вен проводится на уровне наружного пахового кольца, практически уже в мошонке. Поскольку на этом уровне очень много мелких вен, лимфатических сосудов, есть артерия яичка (диаметр 0,1-0,3мм) операция выполняется с использованием увеличительной техники. Считается, что рецидивы после этого вмешательства встречаются в 0,5-2%. Однако такая радикальность приводит к большей травме семенного канатика и такие нежелательные явления как стойкий отек мошонки, водянка яичка встречаются заметно чаще!

Эта операция переносится так же легко как и предыдущая. Данный метод значительно более затратен, так как требует наличия дорогостоящего оптического оборудования и высокой квалификации хирурга-андролога.

Последние 7 лет я выполняю только подпаховую перевязку и операцию собственной разработки.

В ряде случаев после операции приходится назначать различные препараты, поддерживающие стенку вен. Кроме того, я всегда приглашаю пациентов на контрольное ультразвуковое обследование через 1 и 6 месяцев после операции.

Как бы ни казалась проста эта операция решение выполнять её или нет зависит от многих факторов и, подчас, это не так уж и просто решить.

Если Вам интересно и моё мнение – всегда готов Вам его изложить.